Применение амоксициллина при внебольничной пневмонии у детей

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Проворова Вероника Валерьевна [Provorova Veronika Valeryevna]- к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск, Красный проспект,52.
Краснова Елена Игоревна [Krasnova Elena Igorevna]-д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск, Красный проспект,52.
Панасенко Людмила Михайловна [Panasenko Lyudmila Mikhaylovna]- д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск, Красный проспект,52.
Кузнецова Вера Гавриловна [Kuznetcova Vera Gavrilovna]- д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск, Красный проспект,52.
Патурина Наталья Георгиевна [Paturina Natalia Georgievna] – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск, Красный проспект,52.

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелой формой болезни и смертности [3] . За год диагноз «Пневмония» в РФ ставится более 17 млн. человек. К группе риска следует отнести детей до 5 лет и пожилых людей в возрасте старше 65 лет [4]. Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно пневмония уносит жизни около 1 миллиона детей в возрасте до пяти лет (в 2015 году — 920 136 детей, 15% всех от всех случаев смерти детей в мире)[1]. В России заболеваемость ВП ежегодно растет. Так в 2016 году заболеваемость внебольничной пневмонией взрослых и детей составила 418,02 на 100 тыс. населения, что на 24 % выше, чем в предыдущем 2015 году (337,1 соответственно) (рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость внебольничной пневмонией взрослых и детей в РФ

Как и в предыдущие годы, в 2016 г. максимальный показатель заболеваемости ВП наблюдался у детей в возрастной группе 1–2 лет (1 456,7 на 100 тыс.). Показатель смертности от пневмонии в 2016 году в РФ составил 4,9 на 100 тыс. населения, а некоторых регионах достигал 18,8-22,1 на 100 тыс. населения ( в Республике Алтай, Тюменской, Сахалинской, Кировской, Амурской обл.) [19]. По данным Минздрава РФ, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития. В 2016 г. смертность детей до 17 лет от внебольничной пневмонии составила 0,4 на 100 тыс. населения, при этом за последние 5 лет существенных изменений данного показателя для детей до 17 лет не зарегистрировано [19].
Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут., проявляющееся симптомами системного воспаления (лихорадка, одышка, тахикардия, лейкоцитоз), нарушением самочувствия (отказ от еды, сонливость, неадекватность поведения), признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке на высоте вдоха) и рентгенологическим признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [3].
Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизма, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань — аэрогенный. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности. [5] В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» по этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [6, 7]. Заболеваемость бактериальной пневмонией в 2016 году была в 16,5 раз выше, чем вирусной (112,4 и 6,8 на 100 тыс. населения соответственно).
По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию. При очаговой форме возникает один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см.
• Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента.
• Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент).
• Лобарная (долевая) пневмония — воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.
• Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.
По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» [6, 7].
По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок [6, 7].
У детей 3 мес — 5 лет чаще всего ВП вызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований, их доля составляет 70–88% случаев [8, 9].). Из типичных бактерий также определенную роль играет H.influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Таблица 1. Основные бактерии, вызывающие ВП у детей с учетом возраста [13]